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für Familien mit verhaltensauffälligen Kindern
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Verhaltenstraining
Dr. Johannes Streif

Erasmus von Rotterdam
Enconium artis medicae
Zum Lobe der Heilkunst
von 1518; zitiert nach:
Fritz Ebner für E. Merck AG
Darmstadt 1960

Wer kann die Diagnose stellen?

* Alle Berufsbe-
  zeichnungen
  etc. werden
  auf dieser
  Seite der
  Einfachheit
  halber nur in
  männlicher
  Form ge-
  braucht. 

Einzelne Facharztrichtungen bzw. ihre Vertreter sind aufgrund von Ausbildung und praktischer Tätigkeit eher als die übrigen geeignet, die Diagnose einer Hyperkinetischen Störung zu stellen. Dazu zählen im Kindesalter die Kinder- und Jugendpsychiater, die Pädiater (Kinderärzte) sowie die Sozialpädiater (i.d.R. Kinderärzte mit Zusatzqualifikationen im Bereich der öffentlichen Gesundheit sowie der Psychiatrie); da viele Kinder v.a. in ländlichen Gebieten dieselben Allgemeinärzte wie ihre Eltern aufsuchen, sind nicht wenige Fachärzte für Allgemeinmedizin im Bereich der Pädiatrie bzw. Kinder- und Jugendpsychiatrie durchaus kundig. Nicht zuletzt verfügen Fachärzte für Neurologie aufgrund ihrer spezifischen Kenntnisse in der Hirnentwicklung über eine zunehmend bedeutsamer werdende Schlüsselqualifikation in Verständnis und Therapie von Aktivitäts- und Aufmerksamkeitsstörungen. Sie sind neben den Fachärzten für Psychiatrie (und Psychotherapie) auch die naheliegenden Ansprechpartner betroffener Erwachsener.

Unter den verschiedenen Disziplinen der Psychologie und Psychotherapie sind gleichfalls die Vertreter verschiedener Richtungen bzw. Schulen den Inhalten ihrer Ausbildung und Tätigkeit nach für die Diagnosestellung geeignet. Unter den Fachrichtungen der Psychologie sollten die Klinischen Psychologen sowie die Entwicklungspsychologen grundsätzlich durch Studium und Arbeit mit dem Störungsbild vertraut sein. Im therapeutischen Alltag haben diese Richtungen jedoch keine feste Bedeutung. Hier ist bedauerlicherweise auch nach der Verabschiedung des deutschen Psychotherapeutengesetztes (PsychThG) für die Patienten de facto kaum etwas klarer und verlässlicher als zuvor. Unter den heute zugelassenen Psychotherapeuten sind fast ausschließlich die bereits früher im Delegationsverfahren (d.h. auf Verschreibung der Ärzte) tätigen Psychotherapeuten wieder "am Markt" - nun durch Gesetzgebung und die restriktive Kassenzulassung vor dem bisweilen besseren Nachwuchs geschützt. Betrachtet man die zugelassenen Therapieschulen, die sich letztlich mehr in der Therapieform als den diagnostischen Standards unterscheiden sollten, so sind v.a. im Kindes- und Jugendalter Verhaltenstherapeuten den Vertretern humanistischer und tiefenpsychologischer Verfahren vorzuziehen. Gerade letztere haben sich in Person einzelner, auch recht prominenter Therapeuten durch z.T. fragwürdige Mutmaßungen oder gar Behauptungen zur Ursache der Hyperkinetischen Störung auch diagnostisch disqualifiziert. 

Was gehört alles zur Diagnose?

Erasmus von Rotterdam
Zum Lobe der Heilkunst (s.o.)

impulsiv
hyperaktiv
unaufmerksam

Die Kernsymptomatik der Hyperkinetischen Störung besteht aus Symptomen der Impulsivität, Hyperaktivität und Aufmerksamkeitsstörung. Die Symptome aller drei Gruppen werden bis heute primär durch Beschreibungen von Personen aus der Umwelt der Betroffenen bzw. der Patienten selbst erfasst. Das gilt insbesondere für die ärztliche Praxis, die tendenziell weniger mit Verfahren aus dem Bereich der Psychodiagnostik wie Tests oder neuropsychologischen Messgeräten vertraut ist. Aber auch viele Psychologen verfügen weder über die Erfahrung noch die Ausstattung zur standardisierten Überprüfung von Auffälligkeiten im Bereich der Kernsymptomatik. Ungeachtet aller klinischen Routine vieler Ärzte und Psychotherapeuten ist eine Diagnosestellung, die sich ausschließlich auf unstrukturierte Gespräche mit dem Betroffenen und seiner sozialen Umgebung stützt, nicht hinreichend genau, um die subjektive Auffälligkeit in Teilbereichen vom Vorliegen der Störung sicher abzugrenzen.

Ein einfacher Zugang zu standardisierten und zum Teil auch normierten, d.h. mit einer Gruppe von unauffälligen Menschen vergleichbaren Daten besteht in der Anwendung von Fragebogenverfahren. Diese fragen das Verhalten einer Person in bestimmten Situationen ab; der Patient oder "Beobachter" (Eltern, Lehrer, Freunde) beantworten fest vorgegebene Fragen mit »Ja« oder »Nein« bzw. bewerten Aussagen über das Verhalten hinsichtlich der Stärke ihres Zutreffens auf den Patienten.

Intelligenz
Wahrnehmung
Gedächtnis
Motorik

Mit der Hyperkinetischen Störung ist häufig eine Reihe von Auffälligkeiten verbunden, die nicht unmittelbar Ausdruck der Kernsymptomatik sind, jedoch mit der Störung und/oder komorbiden Störungen in Zusammenhang stehen. Bisweilen ist es nicht nur interessant, sondern notwendig, diese weitergehende Symptomatik genauer zu betrachten, weil sie wichtige Informationen für die Differentialdiagnostik, d.h. die Abgrenzung der Hyperkinetischen Störung von anderen Störungen bereithält. Dazu sind neben der Allgemeinen Intelligenz - die entgegen der Bezeichnung "allgemein" dennoch stets nur ein beschränktes Bild der intellektuellen Leistungsfähigkeit darstellt - v.a. Wahrnehmungs- und Gedächtnisleistungen sowie motorische Fähigkeiten von Interesse. Die große Mehrheit der hier gebräuchlichen Testverfahren stammt aus dem Bereich der (Neuro-)Psychologie und wird i.d.R. von Psychologen durchgeführt. An dieser Stelle sind allerdings auch medizinische Untersuchungen sehr wichtig, um beispielsweise physiologische Fehlfunktionen von Sinnesorganen und andere organische Ursachen für falsche Steuerungsprozesse von Wahrnehmung und Motorik auszuschließen bzw. einzugrenzen. 

Krankheiten
Unfallfolgen
Allergien
Vergiftungen

Medizinische Untersuchungen sollten stets ein fester Bestandteil der Diagnose von psychischen Störungen jeder Art sein. Gerade weil im Menschen geistige und körperliche Funktionen untrennbar miteinander verwoben sind, können körperliche Beschwerden psychische Ursachen haben. Häufiger noch haben jedoch psychische Probleme zumindest in Teilen körperliche Ursachen bzw. entstehen auf der Grundlage einer besonderen physischen Disposition, d.h. der körperlichen Verfassung eines Menschen. Zwei Einflusswege sind dazu denkbar. Erstens beeinträchtigen körperliche Beschwerden mittelbar die Psyche eines "kranken" Menschen. Eine Fußverletzung kann das Ende der Karriere eines Profifußballers bedeuten; obwohl die Verletzung nicht unmittelbar auf die Psyche einwirkt, mag die überraschende Perspektivlosigkeit zu einer tiefen Traurigkeit, Unsicherheit und auch Lebensunlust führen. Zweitens beruhen auch geistige Funktionen auf körperlichen Grundlagen. Das Gehirn, in dem Wahrnehmung, Denken und Fühlen entstehen, ist eine Maschine, die vieler materieller Voraussetzungen bedarf, um richtig zu arbeiten. Veränderungen an der "Ausstattung" (z.B. lokale Schädigungen) oder den "Betriebsstoffen" (z.B. Stoffwechselstörungen) der Maschine beeinflussen das Wahrnehmen, Denken und Fühlen unmittelbar. So sind beispielsweise rund 25 Prozent der Bevölkerung Nordskandinaviens in den Monaten des langen Polarwinters depressiv; diese klinisch bedeutsame Erkrankung wird durch den Mangel an Licht verursacht, der unmittelbar auf den Hirnstoffwechsel einwirkt. Dass nicht jeder Sportler am frühen Ende seiner Karriere psychisch leidet oder drei von vier Skandinaviern den Winter ohne krankhafte Beeinträchtigung ihrer Stimmung überstehen, hängt vor allem von der Verfassung ab, in der Menschen diesen äußeren Bedingungen ihres Lebens entgegentreten. Die Mehrheit verfügt nämlich über eine physische und psychische Gesundheit, die ein hohes Maß an - auch schicksalhaften - Veränderungen toleriert. Andere hingegen stellen sich diesen äußeren Faktoren geschwächt entgegen. Ihr Körper und Geist verfügt nicht über die Kräfte, die Gesundheit und Lebenszufriedenheit geben. Sie zeigen ein Verhalten, das auf ein ungleich größeres Leiden an den gleichen Umständen schließen lässt. Daher sind auch Denken und Fühlen, Wahrnehmung und Verhalten niemals ohne Kenntnis der körperlichen Verfassung eines Menschen zu verstehen.

Ernährung
Integration
  der Sinne
Frühkindliche
  Erlebnisse
  oder vor-
  geburtliche
  Prägung
Traumata
Konstellation
  in Familien

Der diagnostische Prozess zur Abklärung einer psychischen Störung ist stets ein Kompromiss aus notwendigen und zugleich hinreichenden Untersuchungen. Eine erschöpfende Abklärung aller Gründe, die zu Verhaltensauffälligkeiten führen können, ist nicht machbar. Neben der Vielzahl an denkbaren Ursachen liegt dies nicht zuletzt an der Willkür unserer Entscheidungen, d.h. der Freiheit des menschlichen Willens. Mehr noch: Bereits der Versuch, die Bedingungen von Verhalten umfassend begreifen zu wollen, würde für eine Therapie von Verhaltensstörungen problematische Konsequenzen haben. Immerhin könnten sich sowohl der Patient als auch seine Umwelt auf die Position zurückziehen, dass sie letztlich keine Verantwortung für das Verhalten und seine Änderung tragen. Das aber ist nicht richtig! Ebenso können marginale, d.h. nur einzelne Randbereiche der Hyperkinetischen Störung betreffende, irreführende oder gar falsche Informationen von der Diagnose und Therapie der eigentlichen Problematik und ihrer Gründe ablenken. So tragen z.B. Ernährungsfaktoren in geringem Umfang indirekt zur Verhaltensausprägung bei, sei es vermittels  Unverträglichkeiten, Essgewohnheiten oder der Zuwendung durch Diätpläne. Dennoch führen Veränderungen der Ernährung, die in ihrer Umsetzung z.T. sehr aufwendig sind, i.d.R. nicht zu bedeutsamen Verhaltensänderungen, weder allgemein noch insbesondere im Hinblick auf die hyperkinetische Symptomatik. Eine umfangreiche diagnostische Berücksichtigung dieser Faktoren erbringt daher im Vergleich zum Aufwand absehbar wenig Gewinn. Irrige Annahmen wie beispielsweise die Vorstellung, Unaufmerksamkeit und Hyperaktivität seien die Folge eines ungenügenden Zusammenspiels der Sinnesmodalitäten bzw. Wahrnehmungsfunktionen, legen Untersuchungen und Behandlungsformen nahe, die, mögen sie auch anderweitig Kompetenzen der Patienten fördern, für die Therapie der eigentlichen Störung und ihrer Folgen nicht ausreichend sind. Werden sie parallel zu indizierten Therapien angewendet, bedeuten diese Maßnahmen schlimmstenfalls eine zusätzliche Belastung des Betroffenen. Sollen sie aber im Grunde notwendige andere Interventionen ersetzen oder sind diesen vorgeschaltet, geht wertvolle Zeit für eine angemessene Diagnostik und Behandlung verloren. Daher macht es Sinn, weniger wichtige oder gar irreführende Informationen von vornherein auszuschließen.

Was Sie sonst noch wissen sollten

Nein! Es ist nicht das Verhalten der Kinder, das sich im luftleeren Raum verschlechtert hätte, sondern Entwicklungsbedingungen, Anforderungen und Perspektiven haben sich stark verändert. Psychischen Störungen kommt heute eine größere Aufmerksamkeit, in einer auf Selbstkontrolle ausgerichteten liberalen Gesellschaft aber auch weitaus größere Bedeutung zu. Wir sehen vermehrt und mit geschulterem Auge auf die Probleme unserer Kinder, weil wir keine konkrete Vorstellung von ihrer Zukunft mehr haben. Daher fällt es uns schwer einzuschätzen, welche Fähigkeiten und Fertigkeiten sie als Erwachsene einmal brauchen werden - und am liebsten gäben wir ihnen all unser Wissen und Können mit auf den Weg, entfernten alle Steine und gewährten ihnen jede erdenkliche Förderung. Und sollte diese Hilfe nur über eine Diagnose zu erhalten sein, so akzeptieren wir leichthin auch die Störung, die wir in der Folge bekämpfen.

Bleiben Sie kritisch! Versuchen Sie sich an Ihre eigene Kindheit zu erinnern und ob das in Frage stehende auffällige Verhalten auch damals als Störung verstanden worden wäre. Wägen Sie die Gründe und Erklärungen, die Ihnen für Ihr Verhalten oder das Ihres Kindes von Fachleuten genannt werden, gründlich ab: Macht das Sinn? Ist das so einfach? Kann man das messen? Hilft mir das weiter? Ist das nötig? Wird das in Zukunft noch von Bedeutung sein? Lesen und Lernen Sie nicht nur über die Krankheit, sondern auch über die Gesundheit. Üben Sie sich darin, in allem erst das Positive zu sehen. Umgeben Sie sich mit "normalen" Menschen und vermeiden Sie ein Verharren in Begriffen und Bildern der Störung. Suchen Sie Ärzte, Psychologen oder andere Fachleute auf, die nicht Ihrer Meinung sind, um Ihre Argumente mit deren zu messen. Hinterfragen Sie Ihr eigenes Denken, was Sie oder Ihr Kind durch die Diagnose einer Hyperkinetischen Störung gewinnen, was es verlieren kann. Befreien Sie sich von entbehrlichem Wissen und den unklaren Einwänden ideologischer Schulen oder ungeeigneter Disziplinen. Nehmen Sie ernst, was Sie denken und wollen, was Ihr Kind denkt und will.

Wenn Sie jetzt noch immer der Ansicht sind, Ihr Verhalten oder das Ihres Kindes sind auffällig und bedürfen der Berücksichtigung und Behandlung, dann suchen Sie einen Fachmann auf. Und achten Sie darauf, dass er zur Diagnose die richtigen Fragen stellt.

Redekunst oder Dichtkunst ernähren nur einen ausgezeichneten Vertreter; wenn ein Musiker nicht hervorragt, muss er hungern; ein Rechtsgelehrter hat nur ein schmales Einkommen, wenn er nicht außerordentlich tüchtig ist. Allein die Heilkunst ernährt und erhält jemanden ohne Rücksicht auf den Grad seiner Gelehrsamkeit. Auf zahlreichen Wissensgebieten, auf einer unendlichen Kenntnis von Tatsachen beruht die Kunst des Arztes; und doch ernährt häufig das eine oder andere (von ihm gefundene oder vertriebene) Heilmittel sogar einen Ignoranten. So wenig könnte man diese Kunst als unfruchtbar verwerfen!

Erasmus von Rotterdam
Zum Lobe der Heilkunst (s.o.)
Portrait: Ausschnitt aus einem Bild von Hans Holbein (1523)