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Verhaltenstraining
Dr. Johannes Streif

Obwohl das Phänomen impulsiven, überaktiven und unaufmerksamen Verhaltens bei Kindern bereits durch den Frankfurter Psychiater Heinrich Hoffmann (1), den Autor des Struwwelpeter, dargestellt und 1902 von George Still (2) erstmals umfassend beschrieben wurde, ist die Hyperkinetische Störung als eigenständiges psychiatrisches Störungsbild erst seit Mitte des vorigen Jahrhunderts anerkannt. Die massive Erforschung der Verhaltensstörung nicht zuletzt vor dem Hintergrund seiner v.a. in den Medien umstrittenen medikamentösen Therapie setzte in den 80er Jahren des 20. Jahrhunderts ein. Heute gilt die Hyperkinetische Störung (WHO) bzw. Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (APA) als eine der am häufigsten wissenschaftlich untersuchten Krankheiten mit Auftreten im Kindes- und Jugendalter. Der zur medikamentösen Behandlung der Störung eingesetzte Wirkstoff Methylphenidat (Ritalin / Medikinet / Equasym) ist das bestuntersuchte Medikament der Kinderheilkunde.

Der Begriff der Störung

Zu den ältesten diesbezüglichen Konzepten zählt jenes der Minimalen cerebralen Dysfunktion (MCD). Idee dieser fragwürdigen Gleichsetzung von Hyperaktivität und Hirnfunktionsstörung war, dass das hyperkinetische Verhalten durch einen minimalen, anatomisch nicht nachweisbaren Hirndefekt verursacht würde, für den man i.d.R. frühkindliche Hirnschädigungen - daher auch Brain Injured Child Syndrome - verantwortlich machte. (3) Die Begriffe Minimal Brain Damage (seit 1947) bzw. Minimal Brain Dysfunction (seit 1962) entstanden im angelsächsischen Raum, wo man seit den 1930er Jahren zunächst von Organic Drivenness gesprochen hatte. (4) In der deutschsprachigen Schweiz etablierte sich für MCD auch der Begriff des Psychoorganischen Syndroms (POS). Die erste exakte Beschreibung hyperkinetischen Verhaltens durch Still, der hellsichtig von einem Defect of Volitional Inhibition sprach, fand begrifflich keinen Niederschlag in der Geschichte der Störung. (2)

Nach 1970 ging die wissenschaftliche Literatur zur Hyperkinetischen Störung zunehmend dazu über, vom Hyperkinetischen Syndrom (HKS) zu sprechen. Dieser Terminus, heute als Syndrom oder Störung weltweit die verbreitetste Bezeichnung der Verhaltensstörung (5) und noch immer gängige Diagnose in der Internationalen Klassifikation psychischer Störungen (ICD-10 Kapitel F von 1992) der Weltgesundheitsorganisation (WHO), macht ein Kernsymptom zum Namen der Gesamtstörung. Das scheint insofern sinnvoll, als eine genaue Kenntnis des Zusammenhangs von Aufmerksamkeitsstörung und Hyperaktivität bislang nicht gegeben ist, pathologische Aufmerksamkeitsprozesse jedoch weitgehend unspezifisch bei einer Vielzahl von psychischen Störungen zu beobachten sind. (6) Ein  Problem der begrifflichen Verengung der Perspektive auf den Aspekt der Hyperaktivität resultiert allerdings aus dem falschen Umkehrschluss, die Beeinträchtigung durch die Störung ende insgesamt mit dem Nachlassen der hyperaktiven Symptomatik im Jugend- und Erwachsenenalter. (7)

Im Jahr 1980 setzte sich in den USA mit der Veröffentlichung der dritten Ausgabe des Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-III) der American Psychiatric Association (APA) eine neue Bezeichnung der Störung durch, welche - ungeachtet der ätiologischen Unklarheiten - die Aufmerksamkeitsstörung zum Leitsymptom erklärte, zu welcher das Symptom der Hyperaktivität hinzutreten könne, nicht aber müsse. (8) Die Kategorien der Störung lauteten künftig Attention Deficit Disorder with/without Hyperactivity (ADD/H). In der Revision dieser Ausgabe sieben Jahre später wurden die Symptomgruppen des Aufmerksamkeitsdefizits einerseits sowie der Hyperaktivität andererseits jedoch wieder zu einem einzigen Syndrom zusammengezogen, das nun Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) genannt wurde. (9) Die derzeit gültige vierte Ausgabe des Manuals brachte 1994 schließlich erneut eine symptomatische Differenzierung zwischen Aufmerksamkeits- und Hyperaktivitätsstörung, wobei es nun möglich war, Tendenzen dominanter Unaufmerksamkeit bzw. Hyperaktivität und Impulsivität andererseits zu diagnostizieren. (10)

Die deutschen Bezeichnungen Aufmerksamkeitsdefizitstörung mit/ohne Hyperaktivität (ADS/H) bzw. Aufmerksamkeitsdefizit-/ Hyperaktivitätsstörung (ADHS) bzw. sind Übertragungen der amerikanischen Begriffe. Zwar haben diese Termini noch keinen Eingang in den vom ICD-10 bestimmten diagnostischen Alltagsgebrauch gefunden, doch werden sie durch die traditionell stärker am DSM orientierte Forschungsliteratur zunehmend gebräuchlich. Populärwissenschaftliche Publikationen greifen demgegenüber - zumindest vorderhand in ihren Titeln - noch immer häufig auf die griffigere Formel der Hyperaktivität zurück bzw. sprechen in einem aktuellen Fokus auf die Aufmerksamkeitsdefizite vereinfacht von Aufmerksamkeitsdefizitstörung (ADS). Da vor allem die Kriterien hyperaktiven Verhaltens im Zusammenhang mit der Diagnose Erwachsener eine Abstraktion von kindlichen Diagnoseschemata verlangen, erscheint der Übergang zur amerikanischen Terminologie auch aus Gründen der Genauigkeit des Begriffs für die bezeichnete Störung sowie im Interesse der Akzeptanz durch Betroffene und Gesellschaft sinnvoll.

Heinrich Hoffmann
Der Struwwelpeter. Lustige Geschichten und drollige Bilder für Kinder von 3 bis 6 Jahren (1845),

Anmerkungen zu Historie und konzeptueller Abgrenzung der Begriffe

Namen mögen nicht selten austauschbare Zeichen sein, doch im Fall psychopathologischer Diagnosen sind sie stets auch Begriffe - Hinweise auf das Verständnisses der Medizin und Psychologie, aber auch Stigmata im Verständnis der betroffenen Symptomträger. 

"Er macht immer nur Unfug, dieser Junge", sagte Lina. "Und wenn er selbst keinen Unfug macht, passiert trotzdem noch genug mit Michel. So einen Bengel wie den hab ich noch nie gesehen."

Aber Michels Mama nahm ihn in Schutz. "Es ist doch nicht so schlimm mit Michel", sagte sie. "Heute hat er Ida nur einmal gekniffen und die Kaffeesahne verschüttet, das war alles - ja, und die Katze hat er ums Hühnerhaus gejagt, das ist wahr. Aber auf jeden Fall finde ich, er fängt an ruhiger und artiger zu werden."

Michel war nicht boshaft, das kann man nicht sagen. Er mochte beide sehr gern, Ida und die Katze. Aber er musste Ida einfach ein bisschen kneifen, sonst hätte sie ihm ihr Sirupbrot nicht gegeben, und die Katze jagte er in aller Freundlichkeit, nur um zu sehen, ob er genauso schnell laufen konnte wie eine Katze. Aber das konnte die Katze nicht begreifen.

Astrid Lindgren
Michel aus Lönneberga (1963), zitiert nach:
Immer dieser Michel
Oetinger (1998) S.13f.

Die "Entdeckung der Hyperkinese" ist, behält man die heute weitgehend anerkannte genetische Disposition der Störung im Bewusstsein, v.a. eine Geschichte der Wahrnehmungsänderung, zweifellos auch unter der Voraussetzung pharmakologischer Beeinflussung des wahrgenommenen Verhaltens. (11) Erst die soziale Organisation der westlichen Industriegesellschaften des 19. und 20. Jahrhunderts, welche in der zunehmenden Individualisierung der Bürger bislang unbekannte Anforderungen an die eigenmotivierte Selbstkontrolle stellte, ließ das spezifische Profil einer Störung erkennen, die es bereits Kindern erschwert, die für ihr Alter geforderte Kontrolle zu erlangen. Durch die weitere Zunahme der Stadtbevölkerung wuchs anteilsmäßig auch die Zahl der betroffenen Kinder in städtischen Lebenswelten, die naturgemäß weniger Freiräume für das Ausleben kindlicher Aktivität bieten. 

Zugleich kam es insbesondere nach dem Zweiten Weltkrieg zu massiven Wandlungen in der familiären wie institutionellen Erziehung. Permissive Erziehungsstile, d.h. die Kinder verstärkt gewähren lassende Formen der  Erziehung, nahmen deutlich zu. So wünschenswert die veränderte Erziehungshaltung nach den Erfahrungen autoritärer Erziehung in den Jahrhunderten zuvor war, so entließ sie die betroffenen Kinder doch vielfach aus den restriktiven Lernumgebungen, die für diese Kinder zum Erwerb von Kontrollkompetenzen in besonderem Maße notwendig sind. (12) Es überrascht daher wenig - und spricht auch nicht für eine übermäßige Maßregelung oder gar eine soziale Verursachung der Hyperaktivität -, dass die Hyperkinetische Störung heute als häufigster Vorstellungsgrund ins Zentrum des kinder- und jugendpsychiatrischen Alltags gerückt ist. (13) Darüber hinaus unterstreicht diese Entwicklung die aktuelle Notwendigkeit, trotz der veränderten sozialen Wahrnehmung gerade die Verhaltensstörung zu behandeln, da sie, ungeachtet aller berechtigten Forderungen beispielsweise nach Reformen im Schulsektor, zur sozialen Diskreditierung des Kindes, aber auch der Familie insgesamt führen kann. (14) Mag die "Entdeckung der Hyperkinese" also tatsächlich eher ein soziales Problem als eine bislang unbekannte individuelle Pathologie sein: sie bleibt dennoch das Leid der Betroffenen.

Eine Thematisierung des Aufmerksamkeitsaspekts ist hingegen nicht nur wissenschaftlich im Sinne einer fraglichen gemeinsamen Ursache der Aufmerksamkeitsdefizit-/ Hyperaktivitätsstörung wichtig, sondern wird insbesondere von den Erwachsenen unter den Betroffenen, häufig Eltern hyperaktiver Kinder, begrüßt. Die amerikanische Selbsthilfeorganisation Children and Adults with Attentional Disorders (CHADD) gehört mittlerweile zu den größten Selbsthilfeorganisationen des Landes. Sie erkämpfte zahlreiche rechtliche Begünstigungen v.a. im amerikanischen Bildungssystem und hat erheblichen Einfluss auf die öffentliche Diskussion der Problematik. Obschon die Aufmerksamkeitsdefizitstörung medizinisch jenseits einer selten eindeutigen Symptomatik noch immer schwer zu greifen ist, sehen mehr und mehr Menschen die Ursache ihrer selbstempfundenen Leistungsprobleme im beruflichen wie familiären Bereich als Folge des Leidens an ADS. (16) 

Eine negative Konsequenz dieses in seinem Akzent neuen Störungsbegriffes mag also sein, dass er zu einer Verengung der Perspektive führt. Er reduziert die in der Impulsivität und Hyperaktivität sichtbaren sozialen Bedingungen, unter welchen die Störung auftritt, auf das subjektive Empfinden individueller Leistungspotenziale, die einer Überprüfung meist nicht zugänglich sind. Während die Stimmen jener Kritiker leiser werden, welche eine von außen an die Kinder herangetragene "Medizinisierung abweichenden Verhaltens" beklagen, bildet sich eine neue (erwachsene) Klientengruppe, die von sich aus das Label der Störung zu tragen gewillt ist, um sich helfen zu lassen. (11) Ironisch könnte man anmerken, die problematische Verhaltensstörung mutierte zu einer in ihrem Begriff wünschenswerten Verhaltensvariante, da sie scheinbar zu erklären vermag, warum viele betroffene (?) Menschen die selbstgesteckten Lebensziele nicht erreichen. (17) Welchen Einfluss dies in Zukunft auf den gesellschaftlichen Umgang mit dem "hyperkinetischen Problemverhalten" haben wird, bleibt freilich offen.

"Du bist ein Ekel-Paket", sagt Mama. Sie hebt Hannes wie einen Sack über die Schulter und schleppt ihn in die Küche. Mama ist nicht gerade stark, aber Hannes kann sie mühelos tragen. Hannes wiegt nicht viel. Er hat dünne Arme, dünne Beine und einen dünnen Körper.

"Zappeldürr", sagt Papa.
"Mager bis knochig", sagt Onkel Theo.
"Streichholzfabrik", ruft Steffie hinter Hannes her.

Abends, vorm Einschlafen, spielt Mama manchmal Rippenzählen bei Hannes. Zuerst fährt sie mit dem Finger an der rechten Seite des Brustkorbs nach unten und an der linken Seite wieder hoch. Bei jedem Huppel zählt sie. "Eins, zwei, drei, vier, fünf, sechs, sieben." Dann dreht sich Hannes auf den Bauch und Mama zählt den Rücken rauf und runter. Hannes liegt ganz still. So still liegt er sonst nie. Sonst ist immer etwas an ihm in Bewegung. Die Füße, die Hände, der Po, der Kopf. Nicht mal nachts kann Hannes ruhig liegen. Im Schlaf mahlen seine Zähne aufeinander, bis es knirscht. Er presst seinen Kopf ins Kissen und wirft ihn hin und her, do dass die Haare auf dem Hinterkopf völlig verfilzt sind. Sie stehen ab wie struppige Igelstacheln.

Beim Rippenzählen rührt sich nichts an Hannes.

(1)